Charger un questionnaire non terminé
Entrez votre code d'accès
Finir plus tard

Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur.

Demande d'outils

(Cette question est obligatoire)

Vos coordonnées

Ceci est une texte d’aide pour la question.

NOM
PRENOM
EMAIL
TELEPHONE
STRUCTURE DE RATTACHEMENT
ADRESSE DE LIVRAISON
CODE POSTAL
VILLE

(Cette question est obligatoire)

Département

Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous.

Aisne
Nord
Pas-de-Calais
Oise
Somme

(Cette question est obligatoire)

Type d'outil

Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous.

Outil d'animation
Outils d'accompagnement à l'arrêt
Documentation

Documentation : uniquement en format dématérialisé sur le site Internet : https://hautsdefrance-addictions.org/13/documentation

Outil d'animation ( en fonction des stocks disponibles)

Cochez tout ce qui s’applique.

Défi tes avis
Fumoconso
Une vie en avant
Tabakim
Tabatest

(Cette question est obligatoire)

Outil d'aide à l'arrêt ( en fonction des stocks disponibles)

Cochez tout ce qui s’applique.

Cartelette aide pour prescrire le dosage initial
Mesure de CO chez un fumeur
Motivamètre
Ordonnancier

(Cette question est obligatoire)

Merci d'indiquer le type de public concerné et pour quel type d'actions ?

(Cette question est obligatoire)

Comment avez-vous eu connaissance de nos outils ?

Cochez tout ce qui s’applique.

Formation
Congrès, stand
Réseaux sociaux
Site Internet
Newsletter
Recherche
Réseau de professionnel, collègue
Autre :

(Cette question est obligatoire)

Acceptez-vous que Hauts-de-France Addictions utilise votre adresse e-mail afin de vous contacter dans le cadre de l’évaluation de l'outil ?

Oui Non

Nos newsletters "Du nouveau en addicto" : inscrivez-vous : https://hautsdefrance-addictions.org/9/newsletters

Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ?

Fermer